市医保局 市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知

名 称 ：

市医保局 市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知

索 引 号 ：

11120000MB17646358/2022-00040

发 布 机 构 ：

天津市医疗保障局

发 文 字 号 ：

津医保局发〔2022〕69号

主 题 ：

医疗保障\医保待遇保障

成 文 日 期 ：

2022年11月01日

发 文 日 期 ：

2022年11月07日

各区医保局、财政局，有关单位:

为切实做好本市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销工作，维护参保人员合法权益，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《市医保局 市财政局 市人社局 市民政局市残联 市税务局关于建立医疗保障待遇清单制度的通知》（津医保局发〔2021〕98号）等有关规定，结合本市实际，现就有关事项通知如下：

一、精准把握保障范围

参加本市基本医疗保险的参保人员，在正常享受基本医疗保 障待遇期间，因突发的、外来的、非疾病的客观事件导致意外伤害医疗费用纳入保障范围，按规定予以报销。有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入医疗保障基金支付范围：

（一）应当由第三人负担的；

（二）应当从工伤保险基金支付的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外发生的。

二、稳妥做好待遇衔接

参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的门诊或住院意外伤害医疗费用，不再单独设置报销待遇，统一按照本市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策进行梯次报销。

参保人员在本通知实施之前发生的意外伤害医疗费用，由费用发生年度的承保商业保险机构按保险责任给付；参保人员在本通知实施之前因意外伤害致残或身故申请保险金给付的，由意外伤害发生时的承保商业保险机构予以给付。

三、切实提升服务效能

参保人员意外伤害后凭医保电子凭证、社会保障卡（含电子社保卡）等就医结算；无法提供的，按照全额垫付方式执行。参保人员因意外伤害在本市首次门（急）诊或住院时，发生意外伤害医疗费用，按照以下流程办理：

（一）登记。本人或代理人依据事故发生时间、地点、原因等，如实填写《天津市基本医疗保障意外伤害首诊报告卡》（附件1）。定点医疗机构将相关信息录入医保系统，并根据临床症状结合患者主诉，对不涉及第三方的意外伤害，予以办理联网直接结算；对于涉及第三方责任的意外伤害，实行全额垫付，垫付医疗费用明细上传医保系统。

（二）审核。对涉及第三方责任的费用，市医保基金管理中心、城乡居民医保服务中心依职责采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式，对意外伤害情形审核后，符合条件的按规定予以报销。对已经实行联网直接结算的费用，市医保结算中心按照一定比例进行抽查，发现涉嫌第三方责任，应采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式，并依据审核结果予以相应处理。

参保人员因意外伤害在外地治疗发生的医疗费用，对不涉及第三方的意外伤害，由参保人员按规定作出个人承诺后（附件2），按规定纳入本市或异地就医联网结算范围；对涉及第三方责任的意外伤害，全额垫付后，由市医保基金管理中心、城乡居民医保服务中心依职责采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式，对意外伤害情形审核后，符合条件的按规定予以报销。

经公安机关等有关部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害医疗费用，医保基金按参保人员承担责任情况审核支付。对于首次就医已经报销意外伤害费用的参保人员，后续治疗、旧伤复发就医发生的医疗费用，依据首次就医时的责任认定情况，实行联网结算。

四、严格做好考核监督

医保经办机构要建立相关业务经办规程，配备必要工作人员，结合相关业务需求，做好系统开发改造和衔接工作。各定点医疗机构应结合意外伤害经办工作需要，建立意外伤害就诊经办流程和相关制度，进一步规范和优化服务，配备必要人员和设备，配合医保经办机构做好系统开发和改造等工作，实现意外伤害信息实时上传和医疗费用联网结算。

医保经办机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、精心推动组织实施

做好参保人员意外伤害医疗费用报销是涉及广大参保人员切身利益，社会高度关注。各相关部门要进一步细化落实责任，建立工作协同机制，妥善做好政策落地、经办管理、系统开发等重点工作。同时，要进一步加强政策正面解读和社会宣传，讲清改革安排和政策效果，积极回应社会关切，构建改革良好氛围。

本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

市医保局 市财政局

2022年11月1日

（此件主动公开）

附件 1

天津市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡

注： 1. 本表一式叁份，有参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。

2. 以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

附件 2

意外伤害异地就医无第三方责任承诺书

附件：